OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE É RESPONSÁVEL POR DANOS CAUSADOS AOS SEUS CONSUMIDORES

A Operadora de Plano de Assistência à Saúde é pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opera produtos, serviços ou contratos de planos privados de assistência à saúde (art. 1º, inciso II da Lei 9656/1998).

Como já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça - STJ[1], salvo nos casos de Operadora de Plano de Saúde de autogestão, as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor (CDC) são aplicáveis às relações entre ela e seus consumidores/usuários. Por essa razão, a Operadora responde, pelos danos causados aos consumidores/usuários, e em relação aos serviços prestados por ela própria (sobretudo internações, serviços de "hotelaria" e atividades paramédicas), de forma objetiva[2]. Não há necessidade de comprovação de dolo (intensão) ou culpa (negligência, imprudência ou imperícia) da Operadora.

A Operadora de Planos de Saúde será responsável, também, pelos danos que seus credenciados (médicos, dentistas etc.) causarem aos pacientes/consumidores, devendo apenas ser averiguada a culpa do profissional credenciado[3].

Para entender melhor:

O paciente contrata um plano privado de assistência à saúde (plano de saúde) com a Operadora X. Em seguida, precisando realizar um tratamento ou procedimento médico, entra em contato com Dr. Y, médico credenciado da Operadora X. Após a realização do procedimento/tratamento, o paciente sofre um dano em razão da conduta do médico.

Caso comprovado que o Dr. Y foi o culpado pelo dano sofrido pelo paciente, ou seja, foi negligente, imprudente ou imperito (a responsabilidade do médico é, em regra, subjetiva, sendo necessária a demonstração da culpa do médico), a Operadora X será também responsável por reparar/indenizar os danos causados ao paciente.

É o que o chamamos de responsabilidade solidária. O paciente poderá requerer reparação pelo dano sofrido tanto do médico, Dr. Y, quanto da Operadora X, ou até mesmo dos dois.

Nesse sentido, importante lição do Ministro do Superior Tribunal de Justiça, Raul Araújo, em seu voto no julgamento do Recurso Especial nº 866.371/RS[4]:

Então, certo é que a operadora do plano de saúde, na condição de fornecedora de serviço, responde perante o consumidor pelos defeitos em sua prestação, seja quando os fornece por meio de hospital próprio e médicos contratados ou por meio de médicos e hospitais credenciados, nos termos dos arts. 2º, 3º, 14 e 34 do Código de Defesa do Consumidor.

Essa responsabilidade é objetiva e solidária em relação ao consumidor, mas, na relação interna, respondem médico, hospital e operadora do plano de saúde nos limites da sua culpa, conforme os arts. 1.521, III, 1.523 e 1.524 do Código Civil de 1916 e arts. 932, III, 933 e 934 do Código Civil de 2002. Cabe, inclusive, ação regressiva da referida operadora contra o médico ou hospital que, por culpa, for o causador do evento danoso.

Por essa razão, sem desrespeitar a autonomia médica[5], a Operadora de Plano de Assistência à Saúde precisa tomar medidas para assegurar que seus profissionais credenciados adotem o melhor padrão de atendimento, que tomem todos os cuidados necessários na prestação do serviço, que sejam prudentes e peritos, que observem e respeitem as normas éticas, da vigilância sanitária, além dos protocolos de atendimento mais indicados e as evidências científicas. Precisam, ainda, escolher bem seus profissionais credenciados, garantindo um atendimento de qualidade aos consumidores/usuários.

Este texto não tem a intenção de esgotar a matéria, mas apenas esclarecer algumas dúvidas pontuais sobre o tema.

Se tiver alguma dúvida, favor deixar nos comentários que terei o prazer em responder.

Grande abraço.

[1] Súmula 608, STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SÚMULA 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). [2] Art. 14, CDC: O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. [3] Súmula 341, STF: É presumida a culpa do patrão ou comitente pelo ato culposo do empregado ou preposto. (SÚMULA 341, STF. Sessão plenária de 13/12/1963). [4] REsp. 866.371/RS, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/03/2012, DJe 20/08/2012. [5] Princípio fundamental VII - O médico exercerá sua profissão com autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços que contrariem os ditames de sua consciência ou a quem não deseje, excetuadas as situações de ausência de outro médico, em caso de urgência ou emergência, ou quando sua recusa possa trazer danos à saúde do paciente; Princípio fundamental VIII – O médico não pode, em nenhuma circunstância ou sob nenhum pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, nem permitir quaisquer restrições ou imposições que possam prejudicar a eficiência e a correção de seu trabalho. (Código de Ética Médica: resolução CFM nº 2.217, de 27 de setembro de 2018. Conselho Federal de Medicina – Brasília: 2019).